Klacht indienen voor iemand anders

Heb je vragen over het indienen van een klacht?

Chat met ons

Bereikbaar tot 17:00

Bel met ons

Bereikbaar tot 17:00

De gegevens van jou als gemachtigde of vertegenwoordiger

De gegevens van jou als ouder of voogd

Hoe wil je aangesproken worden?*

Beste meneer Beste mevrouw Beste

Wat zijn je contactgegevens?

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Bedrijfsnaam

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Land*

Telefoonnummer

Mobiel nummer*

E-mailadres*

Typ hier nog een keer je e-mailadres ter controle*

Ik wil niet online over mijn klacht communiceren, maar per post.

Gegevens van de persoon waarvoor je de klacht indient

Hoe wil deze persoon aangesproken worden?*

Beste meneer Beste mevrouw Beste

Wat zijn je contactgegevens?

Voorletters*

Tussenvoegsel

Achternaam*

Gebruik hetzelfde adres als hierboven

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Plaats*

Land*

E-mailadres

Klacht indienen voor iemand anders

Heb je vragen over het indienen van een klacht?

Klacht indienen als

Ik vul de klacht in als*

De geboortedatum van de persoon voor wie ik een klacht indien is:*

Zorgverzekeraar

Over welke zorgverzekeraar gaat je klacht?*

Heb je je klacht al ingediend bij je zorgverzekeraar?*

Is de klacht langer dan een jaar geleden behandeld door de zorgverzekeraar?*

Onderwerp van de klacht

Omschrijf hieronder de klacht*

Documenten versturen

De gegevens van jou als gemachtigde of vertegenwoordiger

De gegevens van jou als ouder of voogd

Hoe wil je aangesproken worden?*

Wat zijn je contactgegevens?

Gegevens van de persoon waarvoor je de klacht indient

Hoe wil deze persoon aangesproken worden?*

Wat zijn je contactgegevens?

Controleren en verzenden